衰老细胞清除策略在肿瘤治疗中的价值评估
（vii）临床前研究中观察到的疗效异质性可能源于对细胞模型的过度依赖——众所周知，体外药物效价常无法完全转化为体内疗效。但即使在体内筛选中，衰老细胞清除剂的异质性仍持续存在。例如Lee等通过p16INK4a报告动物模型筛选出HSP90抑制剂作为强效衰老细胞清除剂，而D+Q、非瑟酮、navitoclax和ABT-737等经典药物在该模型中效果显著降低，这印证了单一衰老标志物无法全面反映衰老细胞表型异质性的观点。
（viii）衰老进程具有复杂性和异质性特征，其准确识别需综合多个标志物。临床前模型中衰老细胞标志物的表达会因组织类型和衰老诱导方式的差异而显著不同。随着更精确的衰老鉴定指南及更完善的细胞/体内衰老模型的问世，未来筛选体系有望克服这些局限。
（ix）现有文献在证实衰老/衰老细胞清除策略抑制肿瘤生长的同时，普遍忽视了对实验动物生存期的评估。这种疏漏可能造成重大偏差——在前列腺癌模型中的研究表明，雄激素剥夺诱导TIS后使用navitoclax仅能产生短暂的肿瘤抑制效果，治疗终止后即出现肿瘤复发。
（x）荷瘤动物实验的观察周期常过短，难以捕捉治疗终止后可能出现的肿瘤再生现象。若该现象普遍存在，则此类策略在临床上可能仅能延长传统治疗的应答期，而无法实现持续稳定的治疗效果。
关于衰老/衰老清除策略临床研究的局限性
迄今为止，衰老清除策略在临床应用中尚未得到充分验证以确定其在肿瘤治疗诱导衰老中的效用。Navitoclax及Bcl-2家族抑制剂的临床研究通常未严格遵循临床前文献中“衰老/衰老清除”模型的实验条件。这些临床研究几乎均采用每日连续给药方案，而非能够最大化清除衰老细胞并最小化副作用的间歇性周期给药策略。此外，在与潜在衰老诱导剂联用时（此类研究本身已较罕见），研究者往往未对衰老诱导效果进行评估。这一问题在临床实践中尤为突出，因为相关研究通常针对已对同类"衰老诱导剂"产生耐药性的难治性患者群体（例如对奥希替尼耐药的肺癌患者联用奥希替尼与靶向Bcl-xL的抗体药物偶联物[ADC]）。更值得关注的是，出于操作便利性考虑，临床研究通常选择同时联用衰老诱导剂与Bcl-2家族抑制剂，而非临床前研究中常见的序贯给药模式。这种给药方式不仅加剧了药物毒性重叠，还削弱了衰老诱导的"启动效应"。少数例外情况如在三阴性乳腺癌和高级别浆液性卵巢癌研究中采用的奥拉帕利两周预给药作为"衰老启动"策略，但即使在此类研究中，一旦开始Navitoclax治疗仍与奥拉帕利同步使用，可能增加累积毒性风险。最后，临床研究中使用的衰老清除剂剂量（如Navitoclax在骨髓纤维化研究中的中位剂量200 mg/天，相当于约35 mg/kg小鼠等效剂量）普遍低于临床前研究中验证的有效剂量范围（50-100 mg/kg小鼠剂量，对应70公斤成人等效剂量285-570 mg/天），导致衰老清除策略的评估效力不足。
尽管存在上述临床试验设计的不足，部分联用衰老诱导剂与Bcl-2/Bcl-xL抑制剂的研究仍展现出早期潜力。例如Navitoclax联合奥希替尼治疗初治EGFR突变型非小细胞肺癌、Pelcitoclax联合奥希替尼用于复发/难治性EGFR突变型非小细胞肺癌，以及Navitoclax联合达拉非尼与曲美替尼治疗转移性KRAS突变黑色素瘤等方案，均显示出可接受的安全性和优于现有标准治疗的疗效趋势。但以Navitoclax为代表的系统性Bcl-2/Bcl-xL抑制剂主要受限于靶向毒性（如血小板减少症）。未来可通过开发毒性更低的Bcl-2/Bcl-xL抑制剂（如前药、蛋白降解靶向嵌合体或Bcl-xL靶向ADC）及优化给药策略（如衰老诱导后的阶梯式给药）来提升这类药物的临床应用前景。
虽然本文重点讨论Bcl-xL，但其他Bcl-2家族成员对特定衰老细胞亚型的存活同样具有关键作用。在衰老的人成纤维细胞中，同时敲低Bcl-2、Bcl-xL和Bcl-w产生的衰老清除效应显著强于单独抑制Bcl-xL。类似地，最新研究发现衰老黑色素细胞的存活同时依赖Mcl-1和Bcl-xL，联用Navitoclax与Mcl-1抑制剂不仅能增强衰老清除活性，还可有效消除体内痣细胞。这种多通路联合抑制策略既可提升衰老清除效果，又能降低单药剂量从而减轻毒性。目前针对多抗凋亡通路的治疗策略已进入临床，例如系统性Bcl-2抑制剂Venetoclax与Mcl-1抑制剂联用研究、Mcl-1抑制剂ADC研究，或与外源性凋亡诱导剂DR4/5激动剂Eftoza联用方案。
临床应用衰老清除剂的另一关键局限在于缺乏经临床验证的影像学或实验室检测手段来直接量化衰老细胞负荷，尤其在中枢神经系统领域。这使得临床既难以筛选最可能获益的患者群体，也无法有效监测干预效果。纵向监测SASP可能部分弥补这一缺陷，但需建立疾病特异的SASP与衰老标志物标准化检测体系。以潜伏性胶质瘤研究方案为例：患者在接受衰老诱导剂替莫唑胺和衰老清除剂D+Q或非瑟汀治疗前后，需通过脑脊液SASP检测评估基线值与动态变化。若SASP水平未显著降低则提示清除剂无效，需考虑更换治疗方案。